*為必填
*  
使用目的:*
申請人姓名: * (請填寫真實姓名)
申請人出生日期: *
申請人手機: *
申請人市話:
申請人電子信箱: *
申請人地址: * (請勿填寫郵局信箱地址)
收件人資訊: 同申請人
收件人姓名: * (請填寫真實姓名)
收件人出生日期: *
收件人手機: *
收件人市話:
收件人電子信箱: *
收件人地址: * (請勿填寫郵局信箱地址)
備註:
請問您由何處得知本活動?(多選)

感謝您的索取!
提醒:活動時間至2020/1/17 截止,於2020/1/17當天申請試飲者,將依照貨運時間陸續出貨。謝謝

注意事項